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Fragebogen

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    Zu betreuende Person: *

    Vor- und Nachname:

    Adresse: *

    Telefon:

    Geburtsdatum: *

    Gewicht: *

    Größe in cm: *    

    Ansprechpartner:

    Vor- und Nachname: *

    Adresse:

    Telefon: *

    E-Mail: *

    Geben Sie uns bitte den Namen und die Anschrift der Person an, auf die die Rechnung ausgestellt werden soll: *

    Vor- und Nachname: *

    Adresse:

    E-Mail: *

    Es ist empfehlenswert, dass unsere Pflegekraft einen Tag frei hätte? Entweder einen ganzen Tag frei, oder nun zwei Nachmittags: *

    Wie viele Personen wohnen im Haushalt:

    Wohnsituation der zu betreuende Person: *

    Größe in ca. m2

    Die erste betreuungsbedürftige Person: *

    Pflegegrad: *

    Krankheiten der zu betreuende Person: *

    Sonstige Krankheiten:

    Orientierung der zu betreuende Person: *

    Zeitlich

    Örtlich

    Persönlich

    Kommunikation der zu betreuende Person: *

    Zeitlich

    Örtlich

    Persönlich

    Mobilität der zu betreuende Person:

    Gehen

    Stehen

    Transfer

    wie oft:

    Toilette

    Ambulanter Pflegedienst

    wie oft:

    Hilfsmittel der zu betreuende Person: *

    Sonstige

    Hygiene der zu betreuende Person: *

    Duschen

    Hautpflege

    Mundpflege

    Haarpflege

    Rasieren

    Essen und Trinken der zu betreuende Person: *

    Trinken

    Essen

    Kauen und Schlucken

    Kost

    PEG Sonde

    Die zweite betreuungsbedürftige Person: *

    Pflegegrad: *

    Krankheiten der zu betreuende Person: *

    Sonstige Krankheiten:

    Orientierung der zu betreuende Person: *

    Zeitlich

    Örtlich

    Persönlich

    Kommunikation der zu betreuende Person: *

    Zeitlich

    Örtlich

    Persönlich

    Mobilität der zu betreuende Person:

    Gehen

    Stehen

    Transfer

    wie oft:

    Toilette

    Ambulanter Pflegedienst

    wie oft:

    Hilfsmittel der zu betreuende Person: *

    Sonstige

    Hygiene der zu betreuende Person: *

    Duschen

    Hautpflege

    Mundpflege

    Haarpflege

    Rasieren

    Essen und Trinken der zu betreuende Person: *

    Trinken

    Essen

    Kauen und Schlucken

    Kost

    PEG Sonde

    Nachtarbeit: *

    aufstehen

    wenn ja wie oft?

    Medikamente zum schlafen

    Sonstige

    Therapien der zu betreuende Person: *

    Krankengymnastik

    Logopädie

    Ergotherapie

    Charakterzüge der zu betreuenden Person:

    Hobbys und Lieblingsbeschäftigungen der zu betreuenden Person:

    Was muss von der Betreuungskraft im Haushalt gemacht werden:

    Falls ja, welche :

    Zimmer für die Betreuungskraft:

    Einkaufen: zu Fuss:

    Betreuungsdauer:

    Ab wann soll die Betreuung stattfinden :

    Beschreiben Sie bitte kurz Tagesablauf

    Die Vorstellung über die Betreuungskraft:

    Deutschkenntnisse: (1 sehr gut / 5 kaum Deutsch)

    Deutschkenntnisse:
    Geschlecht:
    Soll ein Führerschein vorhanden sein:
    Rauchen:
    Altersstufe:

    Ihre Wünsche von der Betreuungskraft:

    Zum Schluss freuen wir uns auf einen Hinweis, wie Sie auf uns aufmerksam geworden sind?
    Empfehlungen durch:

    Ich gebe hiermit mein Einverständnis, dass VipBetreuung24 in dieser Bedarfsanalyse enthaltenen, persönlichen Daten und Informationen, im Rahmen der Abwicklung meiner Anfrage verwendet. Ich versichere zudem zur Weiterleitung der angegebenen Daten befugt zu sein und erkläre mich damit einverstanden zur Weiterverarbeitung meiner Anfrage von VipBetreuung24 kontaktiert zu werden. Ich bestätige, dass die oben genannten Informationen, nach meinem besten Wissen, wahrheitsgemäß und vollständig sind.

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