Zu betreuende Person: *

    Vor- und Nachname:

    Adresse: *

    Telefon: *

    E-Mail: *

    Geburtsdatum: *

    Gewicht: *

    Größe in cm: *    

    Ansprechpartner:

    Vor- und Nachname:

    Adresse:

    Telefon:

    E-Mail:

    Wohnsituation: *

    Die Unterbringung der Betreuungskraft:

    Zimmer:          

    Größe in ca. m2

    Eig. Bad:

    Wohnung:             Internet:

    Angaben über die zu betreuende Person:

    Pflegegrad:                         

    Krankheiten der zu betreuenden Person:

    Allergien:

    Wenn ja, welche:

    Demenz:

    Wenn ja, welche Art von Demenz:

    Windeln:

    Inkontinenz:

    Katheter:

    Sonde:

    Mobilität der zu betreuenden Person:




    Beschreiben Sie kurz: *

    Nachtarbeit:

    Wenn ja, wie oft und in welchem Umfang:

    Charakterzüge der zu betreuenden Person:

    Hobbys und Lieblingsbeschäftigungen der zu betreuenden Person:

    Vorhandene Hilfsmittel:

    Die zu betreuende Person braucht Hilfe:
    Bei der Alltagshygiene:
    Beim An- und Ausziehen:
    Beim essen:
    Kommt der Pflegedienst:

    Wenn ja, wie oft:

    Was muss von der Betreuungskraft im Haushalt gemacht werden:
    Kochen:
    Aufräumen:
    Einkaufen:
    Gartenarbeit:

    Leben Tiere im Haushalt:

    Wenn ja, welche:

    Wie viele Personen wohnen im Haushalt:

    Die Vorstellung über die Betreuungskraft:

    Deutschkenntnisse: (1 sehr gut / 5 kaum Deutsch)

    Deutschkenntnisse:
    Geschlecht:
    Soll ein Führerschein vorhanden sein:
    Rauchen:
    Altersstufe:

    Ihre Wünsche von der Betreuungskraft: